Антибиотики: время вышло

В 1945 году, получая Нобелевскую премию по физиологии и медицине, Александр Флеминг сказал: «Возможно, наступит время, когда пенициллин можно будет купить в магазине. И тогда появится опасность, что невежественный человек сможет принять недостаточную дозу и подвергнет собственные микроорганизмы экспозиции сублетальных концентраций препарата. Это может сделать микробы устойчивыми».

Но, несмотря на пророчество, вербализированное человеком, открывшим первое в мире эффективное антибиотическое вещество, названное пенициллином, долгое время фармацевтическая промышленность справлялась с решением проблемы резистентности путем производства новых, более эффективных антибиотиков. Но на сегодняшний день принципиально нового класса антибиотиков, приемлемого для клинического применения, не существует. Разработка новых препаратов может занять в лучшем случае 10-15 лет, при этом перечень антибактериальных препаратов, к которым вырабатывается резистентность, продолжает расти.

Антибиотикорезистентность – естественная биологическая эволюция патогенных микроорганизмов, и главным ее виновником является человек. Результат избыточного применения антибактериальных препаратов пациентами, неправильное представление и недооценка проблемы врачами и фармацевтами приводит к серьезному снижению эффективности терапии банальных инфекций и необходимости применения более дорогостоящих препаратов.

«Антибиотики назначают от любого состояния: от температуры до на всякий случай, забывая о том, что это крайне полезные, но при этом и крайне опасные препараты. И, помогая одному, мы можем ограничить помощь целым десяткам и сотням людей в будущем, неправильно применяя антибиотики. В нашей стране примерно треть назначений антимикробных препаратов не просто ненужные, а, в общем-то, вредные», – говорит Владимир Кулабухов, президент Российского сепсис-форума, ведущий научный сотрудник НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, член президиума правления Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Кроме того, согласно результатам опросов, треть населения России считает, что антибиотики помогают при вирусных инфекциях, и потребляет их неумеренно.

Антимикробная резистентность является причиной более 700 тысяч смертельных случаев в мире ежегодно, а к 2050 году эта цифра может возрасти до 10 млн человек, если не будут приняты меры по преодолению АМР. Совокупные затраты для мировой экономики в этом случае составят $100 трлн, рассказывает Роман Козлов, главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности. Согласно этому же прогнозу, смертность от инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами, займет лидирующую позицию в структуре общей смертности, опередив смертность от онкологических заболеваний (10 млн против 8,2 млн смертей ежегодно).

«Что сделано? Действительно масштабная пилотная информационная кампания, включающая на сегодняшний момент 16 городов, – «Твое здоровье – твоя ответственность» (создан соответствующий сайт). И в продолжение этой работы в этом году мы запустили еще один сайт, который говорит: «Защити себя и других, используя антибиотики грамотно», и оба они направлены прежде всего на пациентское сообщество. Потому что на самом деле посредством таких интернет-каналов, которые удобны для наших пациентов, мы хотим достичь одной из главных целей проекта – снижения частоты нерационального применения антибиотиков».

Также была создана карта антимикробной резистентности (проект AMRmap), для того чтобы российские врачи и микробиологи могли следить за появлением новых резистентных штаммов в конкретных локациях и бороться с распространением резистентности, назначая адекватные антибактериальные препараты в зависимости от региона.

Устойчивость к антибиотикам страшна не только тем, что ее уровень растет по мере того, как увеличиваются объемы потребления антибиотиков, но и своей способностью распространяться внутри сообществ любого размера: от семей до государств. Особенное беспокойство вызывает у специалистов распространение мультилекарственной резистентности некоторых патогенов – защищенности сразу от нескольких групп препаратов.

Когда в больнице не лечат

Вспышки опасных заболеваний наглядно демонстрируют, что в процессе распространения инфекций большую роль играют медицинские учреждения, не справляясь с профилактикой и контролем инфекции. По мнению Яна Власова, сопредседателя Всероссийского союза пациентов, эпидемиологическая служба через штатных эпидемиологов в медучреждениях должна отвечать за дезинфекцию и стерилизацию клиник, предотвращать распространение внутрибольничных инфекций и контролировать прием антибиотиков пациентами. Кроме того, необходима декриминализация деятельности главных врачей, информирующих о наличии в лечебном учреждении внутрибольничных инфекций.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), приводят к увеличению расходов на лечение, повышению уровня смертности и инвалидизации. Риску заражения подвержены не только больные, но и медицинский персонал, в среднем такие патологии поражают 5-10% пациентов больниц, а в отделениях интенсивной терапии – до 40% и занимают 10-е место среди причин смерти.

«Старая фраза о том, что есть больные, которым мы не можем помочь, но нет больных, которым мы не можем навредить, абсолютно справедлива. Все больше становится публикаций, рассказывающих о том, что человека в стационаре заразили инфекционным заболеванием, судебных дел тоже становится все больше и больше. Медицинские работники хотят, чтобы все пациенты выздоровели, другой вопрос, что это не всегда получается из-за отсутствия возможностей у современной медицины или от незнания, которое тоже имеет место быть.

Надо понимать, что в стационаре, когда мы говорим о больнице, о поликлинике, о крупном медицинском центре или о маленьком, всегда живет инфекция, потому что таковы условия жизни этих инфекций. Но решить проблему инфекций, особенно внутрибольничных, ни одна страна не смогла.

Мы проводили анонимный опрос среди врачей-реаниматологов, от чего умирают их больные, и большая часть врачей считает, что от осложнений, связанных с инфекцией. В последние годы количество врачей, которые так считают, увеличилось, и мы должны смотреть правде в глаза», ‒ говорит Владимир Кулабухов.

Официальная статистика по случаям внутрибольничной инфекции, которая с 2011 года называется инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи, ‒ 25-27 тысяч случаев на 5000 лечебных учреждений. В других странах эта цифра составляет примерно 1,5 млн, в США – 2,5 млн. Получается, что ситуация в России намного безопаснее, чем где бы то ни было?

«Мы не видим всей правды. К чему приводит такая позиция? К тому, что мы не представляем масштаб бедствия, который существует в наших стационарах. Но, по оценке независимых экспертов, реальная цифра ничуть не ниже, чем 2,5 млн случаев нозокомиальных инфекций.

Поэтому, с одной стороны, увеличивается количество пациентов с инфекциями, приобретенными в стационаре, с другой ‒ у нас, в общем, немного опций для того, чтобы лечить эти инфекции. Если говорить о самой тяжелой категории пациентов с сепсисом, их не становится меньше, и органная дисфункция, то есть та ситуация, когда начинают последовательно отказывать или переставать работать разные органы, развивается на фоне наличия инфекции, обычной банальной инфекции.

У нас есть клинические рекомендации, которые уже два года проходят мучительный путь между министерством здравоохранения и другими структурами, хотя они абсолютно необходимы еще и с точки зрения финансирования этих тяжелых состояний. К большому сожалению, их лечение дорого обходится стационарам. Чем лучше организована клиника, тем лучше лечение и шансы выжить у пациентов выше, но за этим должны следовать деньги», ‒ говорит Владимир Кулабухов.

Современной клинике необходима современная бактериологическая лаборатория, которая помогает быстро получить результат микробиологического исследования, а значит, сориентироваться и подобрать правильную антибиотиковую терапию (по результатам антибиотикограммы), при которой частота ошибок будет минимальной.

За последние 10-15 лет в микробиологической диагностике произошел прорыв, и новые технологии позволяют получать результаты, нужные для принятия решения в течение нескольких часов. В результате проведенных исследований был доказан тот факт, что качество диагностики не зависит от квалификации врача, а зависит в основном от лабораторных данных, которые получены в первое время. Безусловно, квалификация врача важна для принятия решений и подборе терапии, но адекватная лабораторная диагностика первична.

«Мы сейчас все больше говорим о так называемой персонифицированной медицине. На основании определенных лабораторных данных мы выделяем пациентов, которые пойдут по тяжелому пути, к лечению которых надо приложить максимум усилий и использовать те технологии, которые именно для этого пациента будут полезны. Создавая некие модели, тем не менее мы персонифицируем терапию. Такой подход существует в ревматологии, в химиотерапии при онкологических заболеваниях, и этот подход, конечно, необходимо расширять и на другие области», ‒ считает Владимир Кулабухов.

Полностью сделать так, чтобы устойчивости к антибиотикам не было, невозможно. Но снизить скорость ее развития современная медицина в силах. Для начала и медикам, и пациентам нужно понять, что время бездумного использования антибиотиков давно прошло.