Муковисцидоз – это редкое заболевание, но при этом самое частое из редких. До 1980-х годов около половины людей с муковисцидозом не доживали до 20 лет. Однако за последние несколько десятилетий продолжительность жизни у людей с этим заболеванием увеличилась.

В России муковисцидоз встречается у одного из 9000 новорожденных, при этом у 10-15% детей начинает проявляться уже с первых дней жизни. При отсутствии лечения большинство пациентов погибает в детстве. Базисная терапия муковисцидоза была симптоматической и направленной на замедление патологических процессов. Новые стратегические возможности появились в 2012 году и были направлены на исправление дефекта гена или его продукта. В настоящее время, согласно статистике, больные муковисцидозом при правильном и своевременном лечении могут дожить до 40 и даже до 50 лет. Именно поэтому так важна таргетная терапия, совершившая в конце прошлого века настоящую революцию. О том, что вокруг препаратов для муковисцидоза идут горячие дискуссии, GxP News писали ранее.

Любые изменения, которые происходят в спасающем жизни лечении, провоцируют появление тревоги и у пациентов, и у их семей, и у врачей, которые занимаются этими пациентами много лет. И основные сомнения связаны с эффективностью нового неоригинального препарата. Главный аргумент в этой ситуации – объективная медицинская информация, которая постепенно собирается и представляется пациентскому сообществу.

По словам Елены Амелиной, кандидата медицинских наук, зав. лабораторией муковисцидоза ГКБ им. Д. Д. Плетнева, сейчас известно о 150 тысячах больных муковисцидозом в мире, 105 тысяч из них – с выявленным диагнозом. И лишь 20% из них получают адекватную патогенетическую терапию. Россия относится к тем странам, где значительное число взрослых пациентов еще не имеет доступа к таргетным препаратам. По данным российского регистра, благодаря эффективной базисной терапии и патогенетическому лечению, которое было доступно детям в последние годы, число взрослых пациентов растет. Сейчас это около 33% всех больных муковисцидозом в стране.

«Самая главная задача – это обеспечить всех этих пациентов таргетной терапией. И конечно, появление дженериков, появление воспроизведенных препаратов – это один из путей обеспечения всех больных таргетными препаратами. По закону дженерический препарат, воспроизведенный препарат для введения в обращение, не нуждается в клинических исследованиях. Достаточно биохимических исследований, демонстрирующих его эквивалентность. Но понятно, что наша задача как врачей – собирать медицинскую информацию. И первой в этой области была работа, сделанная на базе Института пульмонологии с одобрения комитета по этике института пульмонологии по исследованию активности и безопасности воспроизведенного препарата „Трилекса“ у взрослых пациентов в реальной клинической практике. Это было исследование, в которое удалось включить 11 пациентов.

Самый объективный лабораторный показатель – хлориды пота, которые при муковисцидозе в миллилитре у пациентов повышены. Один из самых объективных критериев эффективности препарата – это снижение хлоридов пота. И мы видим драматическое снижение хлоридов пота у этих пациентов от 120 до 80 ммоль на литр – первый лабораторный показатель, который определяет благополучие в клиническом состоянии пациента.

Степень бронхиальной обструкции, уровень объема форсированного выдоха за первую секунду – это интегральный показатель, снижение которого является самым главным фактором риска смертности больного муковисцидозом. И, собственно, все пульмонологическое лечение направлено на то, чтобы увеличить проходимость бронхиальных путей. Мы видим невероятное для муковисцидоза, но совершенно такое привычное для таргетной терапии увеличение, 12% прироста объема форсированного выдоха. Это вот показатель, который сопоставим с аналогичным показателем у оригинального препарата. Еще одно исследование – динамика объема мокроты. И мы видим драматическое снижение объема мокроты у пациентов, получающих „Трилексу“, от 55 в среднем в сутки до 5 мл. Также следует сказать, что серьезных нежелательных явлений не отмечено, – рассказывает Елена Амелина. – Хочется надеяться, что российские врачи, чьи пациенты будут получать „Трилексу“, готовы внимательно и добросовестно собирать клиническую информацию».

Что могут лекарственные препараты?

В респираторной медицине несколько десятков орфанных заболеваний. И диагностика, и лечение многих форм пока не совершенны. Безусловно, муковисцидоз – наиболее частая обсуждаемая проблема на всех площадках. В России ведется специальный регистр, в котором на сегодня около 4000 случаев. На сегодня наша страна имеет лучшие показатели по возрасту диагностики в мире. Благодаря перинатальному скринингу минимальный возраст самого младшего пациента – 0. Но количество взрослых пациентов серьезно отличается от европейских стран: взрослых меньше – 30%, детей больше – 70%. Очевидно, что это результат недавнего внедрения перинатального скрининга и проблемы преемственности между педиатрической и взрослой практиками.

По мнению Сергея Авдеева, директора клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, главного внештатного пульмонолога МЗ РФ, самой острой проблемой остается обеспечение таких пациентов таргетными препаратами, терапия которыми дает уникальные результаты.

«В течение последнего десятилетия появились так называемые патогенетические, они же таргетные препараты, они же модуляторы. Буквально препараты, которые делают чудеса, они восстанавливают тот самый хлорный канал, который лежит в основе патологии, поломки заболевания. Сегодня таких препаратов в мире зарегистрировано четыре, в Российской Федерации – два, один из которых находится в списках ЖНВЛП. Таргетные препараты позволили уменьшить частоту внедрения внутривенных антибиотиков больше чем в 10 раз, на порядок уменьшить количество госпитализаций. Есть фантастические данные, про которые, наверное, многие взрослые пульмонологи даже не подозревали. Мы видим обратное развитие бронхоэктаза, который считается необратимым состоянием. Но, действительно, происходит структурное восстановление легочной ткани. Инициация препаратов с раннего возраста позволит пациенту с муковисцидозом дожить до 82 лет. И даже если пациент начнет получать препарат после 25 лет, возраст дожития – 62 года. Но даже в таком крупном мегаполисе, как Москва, наши пациенты имеют огромные проблемы при получении данных препаратов», – говорит академик Авдеев.

Еще одно редкое пульмонологическое заболевание, которое не связано с наследованием и не встречается у детей, – лимфангиолейомиоматоз. Это неопластическое прогрессирующее заболевание, приводящее к кистозной перестройке легочной ткани. По мировой статистике, за последние 5 лет число таких больных увеличилось в четыре раза. Это также связано с прорывной диагностикой.

«Лимфангиолейомиоматоз неплохо поддается лекарственной терапии. Например, такой препарат, как „Сиролимус“, оказался очень эффективен для пациентов с этой болезнью. В России не так много диагностированных, около 200 пациентов, но их должно быть больше в три-четыре раза, 80% больных такую терапию получают. Нет рекомендаций, нет стандартов, но, тем не менее, все это возможно и достижимо силами врачей-пульмонологов, – рассказывает Сергей Авдеев. – Наследственное заболевание „дефицит альфа-1-антитрипсина“ имеет распространенность один ребенок на 5000 новорожденных. И в США, и в Европе таких пациентов около 6000, и все они получают заместительную терапию.

Суть болезни в развитии панлобулярной эмфиземы, которая прогрессирует галопирующими темпами. Мы сегодня видим немало пациентов в возрасте 30-40 лет с терминальной дыхательной недостаточностью. Возможность коррекции этого состояния существует благодаря терапии. В США и Европе все пациенты получают препарат, который зарегистрирован именно как альфа-1-антитрипсин. В нашей стране он тоже есть, но не входит в список ЖНВЛП, и получают его всего 30 человек. Огромная проблема – доступность этого препарата в регионах».

Диагностика орфанных заболеваний становится все более точной, позволяя начать терапию с раннего возраста, закладывая таким образом вектор продления жизни и ее качества. Огромным «но» остается проблема лекарственного обеспечения, с которой в основном сталкивается взрослое население страны.