Почему несмотря на гигантские объемы производства витамина D, в мире сохраняется тотальная его нехватка у населения
Дефицит витамина D шагает по планете семимильными шагами. Происходит это настолько стремительно, что количество «нуждающихся» перевалило уже за миллиард.
В то же время, согласно прогнозам, в США, например, к 2024 году рынок добавок с витамином D будет оценен в 1,3 млрд. долларов. В Россию, ежегодно ввозят около 30 тонн витамина D3 (включая кормовой витамин D – прим.Новости GXP). Ключевым игрокам на мировом рынка – компаниям Abott Nutrition, Bayer AG, Glanbia PLC и Amway – прочат увеличения продаж.
Между тем, последние исследования показывают, что в современном мире D -дефициту «все возрасты покорны». Пандемия захватила преобладающую часть общей популяции, включая детей и подростков, женщин, мужчин и пожилых людей. Однако тенденции распространения дефицита витамина D и причины его порождающие, по-прежнему вызывают множество вопросов у исследователей и практикующих врачей.
Статус – не повод для точности фактов
Известно, что статус витамина D в значительной степени определяется уровнем синтеза кожи, который, в свою очередь, зависит от воздействия ультрафиолета и, следовательно, от географической широты, а также от пигментации кожи, ее открытых участков для воздействия солнца, времени, проведенного на открытом воздухе, и использования солнцезащитного крема.
Диета и рацион питания также играют свою роль. Витамин D, хоть и в небольших количествах поступает в организм при употреблении определенных продуктов, а коррекция его дефицита проводится с помощью препаратов или пищевых добавок с эргокальциферолом (витамин D2) или холекальциферолом (витамин D3). Ряд других факторов, таких как ожирение, генетика, возраст, пол, различные заболевания и синдромы, такие как хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, синдромы мальабсорбции, также способствуют изменчивости уровня витамина D в организме.
Однако, несмотря на то, что в течение последних лет было проведено более 5 тысяч эпидемиологических исследований, фактических данных относительно того, какие именно факторы являются ведущими в развитии дефицита витамина D в том или ином регионе у той или иной группы населения, по-прежнему недостаточно. Причины, которые указываются, зачастую, многообразны, иногда тенденциозны, а факты опровергают гипотезы.
Причины дефицита витамина D: «И гений, парадоксов друг…»
Поскольку эффективность производства витамина D в коже зависит от интенсивности солнечного света, нередко одним из основных аргументов, который приводят исследователи является недостаток UVB- излучения. В частности, в России, где, по разным данным, от дефицита витамина D страдает до 90% населения, в научных докладах можно услышать, что основной вклад в развитие D-дефицита может вносить географическое расположение Российской Федерации, большая часть которой находится в северных широтах, из-за чего с ноября по март люди почти не видят солнца.
Это действительно так. Но, что же тогда делать с отчетами экспертов из более солнечных регионов, которые также сообщают о том, что в таких странах, как ОАЭ, Турция, Индия от 30 до 50% детей и взрослых имеют уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл? Здесь в качестве причин приводятся данные о том, что по религиозным и социокультурным соображениям людям в этих странах приходится круглый год носить полностью закрывающую тело одежду, что создает недостаточную инсоляцию, порождающую D-дефицит. Частично ситуацию объясняют пигментацией кожи. Население в более теплом климате, как правило, имеет более смуглую кожу, что замедляет синтез витамина D.
Парадокс ситуации заключается в том, что вместе с тем, имеют место современные исследования, которые, если не опровергают вышеизложенные причины, то, по крайней мере, говорят о том, что наличие большого количества солнца, открытой одежды и светлой кожи от дефицита витамина D не слишком спасают. Так, исследования, проведенные в Израиле, где более 300 дней в году светит солнце, а большинство жителей белокожие и почти все без исключения обожают гулять и путешествовать даже в 40-градусную жару, щеголяя в шортах и майках, показывают значительный дефицит витамина D у населения. По данным израильских экспертов, его испытывают 50% здоровых людей и примерно у 30-40% израильтян наблюдается его частичная нехватка. По данным больничной кассы «Леумит», в 2012 году тест на определение количества витамина D в организме прошли 115176 граждан. У 73% исследуемых уровень витамина был низким. В 2016 году из 126856 человек, сдавших кровь на анализ, только у 17% уровень витамина был нормальным, у 70% он был низким, а у 13% — очень низким. Можно, конечно, вспомнить о том, что в Израиле значительная часть граждан имеет избыточную массу тела, что приводит к депонированию витамина D в подкожно-жировой клетчатке, но отдельного исследования на эту тему не проводилось и прямой зависимости выявлено не было.
Данные из Европы — региона, где проводится наибольшее количество разного рода изысканий – также не прибавляют уверенности. Так, в одном из обзоров — Euronut-Seneca — сравнили количество витамина D у 824 пожилых людей, живущих в 11 европейских странах. Оказалось, что концентрации витамина D были выше в странах Северной Европы и Скандинавии по сравнению с Южной Европой. А исследование взрослых мужчин в Швеции показало, что, несмотря на отсутствие кожного синтеза витамина D в зимние месяцы на этой широте, только 5% имели сывороточный уровень 25 (OH)D <40 нмоль / л.
Кстати, об уровне. Пороговые значения для витамина D, также являются спорным вопросом для ученых из разных стран. Отсутствует консенсус в части оптимального уровня 25(ОН)D, измеряемого в сыворотке крови. Относительно норм его концентрации в крови также нет полного единодушия. Так, в клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов отмечается, что дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл. Но тут же делается оговорка, что многие эксперты считают, что уровни между 20-30 нг/мл должны расцениваться как «недостаточность» витамина D, а оптимальный уровень должен быть более 30 нг/мл.
Другие берега
Значительная вариабельность данных, противоречивость некоторых исследований, а иногда их узкая направленность и отсутствие крупных рандомизированных контролируемых доказательств, порой приводят к невозможности на практике оперировать результатами научных работ. Многие исследования, касающиеся причин развития дефицита витамина D, в меру своих возможностей, намечают лишь общие тенденции, на которые в дальнейшем могут опираться клиницисты в своей практике, но не делают четких выводов и не дают рекомендаций.
В то же время, такой подход позволяет шире взглянуть на проблему и увидеть то, что по разным причинам не всегда публикуется в официальных документах. Например, принять во внимание, что стоимость анализа на определение уровня витамина D, гораздо выше, чем, скажем, анализа крови на сахар. А потому, не каждый врач может сходу направить пациента на проверку при малейшем подозрении. Широкие популяционные скрининги дефицита витамина D не рекомендуются специалистами в виду отсутствия доказательной базы и, опять же, из-за его высокой стоимости. Государственные программы по обогащению продуктов питания витамином D тоже обходятся недешево, поэтому далеко не все страны готовы их внедрять, и Россия здесь — не исключение.
Вся тяжесть затрат на профилактику дефицита витамина D и коррекцию его нехватки ложится, как правило, на пациента, который не имея результатов точной диагностики своего состояния и медицинских показаний обычно не торопится идти в аптеку за препаратами витамина D, которые в разных вариациях, в широком ассортименте представляют фармпроизводители всего мира.
Волна публикаций об опасности приема добавок с кальцием и витамином D, которые, якобы повышают риск инсульта и инфаркта миокарда, только подливают масла в огонь и могут заставить отказаться даже от тех витаминных комплексов, которые уже принимались и должны приниматься по показаниям.
Еще один аспект, который, возможно, в ряду причин занимает не последнее место, — степень осведомленности медицинских специалистов первичного звена. Ведь, по сути, именно они являются отправной точкой в работе с пациентами.
Достаточно показательным в этом смысле выглядит опрос, проведенный в медицинских колледжах Нью-Дели (Индия), чтобы получить базовую оценку знаний студентов-медиков в отношении витамина D. Данные были собраны с использованием вопросника, в котором затрагивались темы, откуда поступает в организм витамин D, что он делает для здоровья, в каких дозировках рекомендуется, какие факторы, влияют на его уровни, и как управлять дефицитом. Выяснилось, что большинство студентов не знали, что дефицит витамина D достиг масштабов эпидемии. Им было известно о патологиях костной системы как осложнении, но многие не знали о системных последствиях таких, как сахарный диабет, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Только треть респондентов была осведомлена о продолжительности и времени пребывания на солнце, необходимых для поддержания адекватных уровней 25(OH)D в сыворотке крови, многие не располагали информацией относительно различных форм, дозировок и продолжительности приема препаратов для лечения дефицита D-витамина.
Можно предположить, что степень информированности индийских студентов не является исключением, а, скорее, демонстрирует достаточно наглядный пример и во многом объясняет, почему пандемии удалось разгуляться на мировых просторах. Поздно поставленные диагнозы, запущенные случаи, неэффективная профилактика и неправильное лечение никогда не способствовали успешной борьбе с любого рода эпидемиями.
Таким образом, картина глобального дефицита витамина D перестает быть отстраненной. Становится понятно, что практикующие врачи должны быть осведомлены не только о географических, этнических, генетических и физиологических причинах проблемы, но и видеть ее социальные стороны, а также соответствовать уровню современного ее понимания. Что касается исследований и сделанных на их основе клинических рекомендаций, то результативность их в деле ликвидации D-пандемии, будет зависеть от высокого качества доказательств, близости к практической медицине, производства в соответствии со стандартами GMP, и инвестиций которые, хотелось бы верить, придут в данный раздел здравоохранения, благодаря убедительным данным и сотрудничеству специалистов из разных стран.
