Михаил Кевра о белорусских лекарствах

Беларусь должна существенно снизить зависимость от импорта в сфере фармацевтики. Одновременно должен значительно возрасти экспорт белорусских лекарств. Такую задачу поставил глава государства. По силам ли это отечественным производителям? Смогут ли белорусы обойтись без импортных лекарств? О перспективах и экономической целесообразности развития собственного производства лекарственных препаратов в эфире TUT.BY рассуждал доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии Белорусского государственного медицинского университета Михаил Кевра.

Перед белорусской фармакологической отраслью поставили задачу увеличить долю отечественных препаратов с двадцати процентов до пятидесяти. Это по силам отечественному производителю?

Я думаю, да, по силам.

Стоит ли? Нужно ли стремиться к наращиванию доли, если очевидно, что далеко не все препараты можно произвести у нас, в Беларуси?

Естественно. В мире нет ни одной страны, которая была бы самодостаточной и производила бы абсолютно все препараты. Но основные, жизненно важные препараты, которые нужны большей части населения, необходимо производить, так как импортные лекарства, которые привозятся к нам из-за рубежа, как правило, намного дороже. Это делается прежде всего для того, чтобы мало- или среднеобеспеченное население могло иметь доступ к этим препаратам. Препарат должен быть доступен как наличием его в аптеке, так и своей стоимостью.

На недавнем совещании у президента озвучивалось, что из применяемых в стране 618 субстанций только сорок девять — отечественные. Есть ли перспектива и экономическая целесообразность развития собственного производства субстанций?

Конечно, неплохо было бы производить собственные субстанции. Но учитывая небольшие размеры нашей страны, организация производства какой-то субстанции в небольших количествах была бы экономически невыгодной. Все рынки сейчас заняты, в мире имеются специализированные фирмы и компании, которые производят субстанции, и, мне кажется, в ближайшем будущем субстанции останутся привозными. Так делает весь мир, и ничего здесь нового нет.

Советский Союз в свое время старался быть самодостаточным, поэтому субстанции производились у нас, причем не всегда соответствовали мировым стандартам качества. Но сейчас есть выбор, можно найти субстанцию и выпустить качественный препарат. Если у нас будут производить препарат на основе привезенной субстанции, он будет считаться не импортным, а отечественным препаратом.

Намерение выпускать большее количество отечественных препаратов внутри страны почему-то потребителей не обрадовало. Это недоверие к нашему качеству? Как еще это можно объяснить?

Я думаю, что это недоверие к качеству. Но, кроме того, это еще и слабая информированность. Не секрет, что не только потребители, но даже и врачи допускают выражения типа «недостаточно очищенная субстанция» и тому подобное.

Они просто-напросто не знают технологии. При покупке субстанции никто ее не очищает: при поступлении в страну ее проверяют, и если материал не соответствует сертификату качества, фирме придется платить штрафные санкции. Компания может обмануть один раз, но если она сделает это еще раз, то просто потеряет свое лицо и свой бизнес. Именно поэтому фирмам невыгодно производить некачественную субстанцию.

На нашем портале мы проводили соцопрос: «Доверяете ли вы белорусским лекарствам?». 66% ответили, что не доверяют, предпочитая более дорогие импортные аналоги, только 29% «всегда покупают белорусские лекарства, потому что это дешево и практично», и остальные 5% покупают только импортное, потому что «в Беларуси не производят необходимые препараты». Как, по-вашему, можно изменить отношение белорусов к продукции собственного производства?

Начнем с того, что есть препараты, которые у нас в Беларуси не производятся и не будут производиться в ближайшем будущем. Это касается препаратов, имеющих бренд, так как они разработаны фирмой и находятся под патентной защитой. Естественно, мы их покупаем, естественно, они дорогие. Когда же срок патентной защиты истекает, то такой препарат может выпускать любой производитель, который это умеет. Такие препараты называются дженериками.

Белорусские производители в основном производят и пока еще будут производить только дженерики. Дело в том, что производство собственных субстанций, а из них — лекарств, обходится довольно дорого. Мы с этим уже столкнулись. У нас, в Беларуси, на Гродненском заводе медицинских препаратов, стали выпускать качественные аминокислоты, однако себестоимость наших субстанций выше, чем оптовая цена зарубежных аналогов. Естественно, выйти с этой субстанцией куда-то невозможно — ее никто не будет покупать, и мы должны это учитывать.

Для того, чтобы изменить отношение потребителей к отечественным лекарственным препаратам, прежде всего необходимо хорошее образование и подготовка врачей. Именно они должны понимать эту проблему и доносить ее до потребителей.

К сожалению, наше преподавание построено так, что на дисциплину «Базовая фармакология» отводится очень мало времени, и студенты практически не успевают хорошо изучить все препараты. А потом они же будут рекомендовать препараты пациентам. Естественно, если нужную и полную информацию они не получат здесь, то брать ее будут в другом месте.

У производителей лекарств совершенно иная задача. Если задача вуза — научить, как лечить, то забота производителя заключается в том, чтобы его препарат покупали, вся информация ориентируется именно на это. Естественно, научиться лечить на семинарах, которые проводят какие-то компании, практически невозможно, а вот получить нужную информацию о препаратах — запросто.

Надо научиться сочетать базовую подготовку врача и использование материалов и средств, которые предоставляет компания. Ведь в настоящее время лекарственные препараты в основном изобретаются не в учебных аудиториях, не профессорами в лаборатории университета, а в фирмах, заинтересованных в продвижении своих препаратов. Получается что прежде всего именно доктор должен быть грамотно подготовлен.

Производители отечественных препаратов должны забыть те времена, когда врачи бегали в поисках информации. Сегодня информация приходит сама: приходят представители фирм, проводят симпозиумы и семинары. И если отечественные производители не будут этого делать, то, естественно, наши препараты будут менее востребованы.

Откуда доктор или пациент узнает о том, что наши препараты тоже качественные? Конечно, на рынке должны быть различные препараты — и отечественные, и зарубежные, чтобы у пациента был выбор, но выбор должен быть осознанным, правильным. Не нужно говорить, что отечественное — плохое, а вот то, импортное, — хорошее. И там, и там есть как и хорошие препараты, так и препараты похуже.

Пациент должен быть информирован. По поводу тех цифр опроса, который вы проводили, я могу сказать, что две трети всех опрошенных были просто недостаточно информированы.

Половина пациентов жалуется на то, что доктор выписывает им импортное и дорогое лекарство вместо дешевого отечественного, другая половина жалуется, наоборот, что им выписывают белорусский и недорогой препарат, который при этом еще и низкого качества. Какую информацию все-таки должен доносить врач до пациента, чтобы тот мог выбрать сам, какой препарат ему подходит больше? И почему здесь приходится выбирать?

Есть древнее латинское выражение, которое в переводе звучит примерно так: «Врач, излечи самого себя». Прежде всего я хочу сказать, что врач сам должен быть хорошо информирован. Как я уже говорил, если у врача не будет достаточно объективной информации, пациенты будут введены в заблуждение. Стоит врачу один раз сказать что-то неверно, недостоверно или высказать свое личное мнение, потом изменить мнение пациента будет очень трудно.

Когда же врачам ходить на семинары? У них же переработки — вы и сами все прекрасно понимаете…

Есть система повышения качества базового преподавания. Затем, на курсах повышения квалификации, существует повышение знаний в области клинической фармакологии. Совсем недавно Минздравом была введена новая специальность, которая называется «врач — клинический фармаколог». Вот именно этот врач должен выполнять две функции. Во-первых, это консультант, который ориентирует тяжелых пациентов в сложных ситуациях, когда речь идет о выборе фармакотерапии. Во-вторых, он проводит постоянную учебу на рабочем месте среди врачей и среднего медицинского персонала.

Я видел, как это работает за рубежом, и думаю, что стоит внедрить этот опыт и у нас. У нас есть приказ, но он еще не работает, эти врачи пока еще не востребованы. Если где-то такие врачи уже и есть, то чаще всего они оформлены как администраторы, работают на полставки. Естественно, это не способствует продвижению данной специальности.

За рубежом проводят обучение интересно. Раз в месяц в один и тот же астрономический час все доктора учатся. Три-четыре часа занятий провели, а затем проводится зачет. Если зачет не сдал, то это отражается на заработной плате. Доктора за рубежом, как правило, пользуются определенным количеством препаратов, и если специалист постоянно их изучает, и не только на студенческой скамье или где-то на каком-нибудь семинаре, то он владеет достаточной информацией.

Думаю, нам следовало бы этот пример более широко внедрить в практику. Именно так надо учить врачей, потому что двухнедельных курсов повышения квалификации раз в пять лет явно недостаточно. Вы подумайте, сколько за эти пять лет появится новых препаратов! Ведь врач должен знать не только новые препараты, но и новое о старых препаратах.

В свое время был инцидент с аспирином. Когда я учился в институте, говорили, что это старый препарат и он скоро сойдет с арены. На деле же по разработке этого препарата люди получили Нобелевскую премию, появились новые показания для его применения.

Например, препарат «Пентоксифиллин» изначально производился как сосудорасширяющий. Через какое-то время стало известно, что он повышает текучесть мембран клеток, прежде всего крови, и тогда эти клетки крови могут проходить через суженные участки сосудов и доходить до тех областей, где имеется недостаточное питание, ишемия. Недавно было показано, что он влияет на продукцию цитокинов. То есть, у одного и того же препарата за сорок лет появляются новые показания, и доктор, даже если бы он хорошо выучил фармакологию в вузе, не смог бы этим пользоваться. Времена меняются, и мы меняемся. Доктор должен быть хорошо подготовлен в клинической фармакологии.

Что такое качество применительно к лекарству? Можно ли сегодня в аптеке купить некачественный препарат?

Это имеет очень малый процент вероятности. Дело в том, что у нас имеются службы, которые контролируют качество лекарств, и практически ни один препарат не поступит на реализацию в аптеку, пока не пройдет проверку данных служб. Если службы работают хорошо, а я не могу сказать, что они работают плохо, значит, они пропускают только качественные препараты.

Есть несколько видов контроля, поступающий препарат проверяют на разных этапах. Поэтому все эти разговоры о том, что в состав препаратов вместо качественных ингредиентов добавляют мел — не более чем вымысел. Я работаю не только с пациентами, но и с врачами. И когда мне говорят, что где-то что-то некачественное, то я рекомендую им обратиться в специальные структуры, которые могут это проверить. И именно в эти-то структуры они и не обращаются.

Эффективность препарата зависит от многого. Плацебо-эффект тоже играет роль. И если врач, назначая пациенту препарат, сам недостаточно уверен в его эффективности, то можно уже заранее сказать, что препарат не будет работать.

Врачи частенько говорят: давайте попробуем вот этот препарат, потом придете и посмотрим, что получится. Как только доктор это сказал (даю вам гарантию на 99,9 %), — нужного результата не будет. Пациент уже подсознательно предполагает, что у доктора есть препарат лучше, чем этот, и зачастую пациенты просто не покупают этот препарат в надежде, что при следующем посещении врач выпишет лекарство получше.

Поэтому очень важно еще и то, как врач преподнесет это лекарство пациенту. Еще Владимир Бехтерев говорил: «Если пациент после разговора с врачом ушел без уверенности в том, что ему это поможет, значит, он был не у врача».

Белорусские препараты обычно дешевле зарубежных. Но, наверное, это не всегда играет им на руку. Чисто психологически поверить, что препарат, который стоит в два-три раза дешевле зарубежного аналога, принесет тебе пользу — довольно-таки сложно. Как можно изменить эту ситуацию? Действительно ли препарат, который дешевле в три раза зарубежного аналога, может иметь такую же эффективность?

Естественно. А почему бы и нет? Смотря с каким аналогом сравнивать. Многие просто не понимают, что есть так называемые бренд-препараты, которые разработаны какими-то определенными фирмами, и, естественно, они будут дороже зарубежных дженериков. Необходимое требование для продажи дженериков — доказанная фармацевтическая, биологическая и терапевтическая эквивалентность с оригиналом. Возьмем, допустим, «Метронидазол» — этот же препарат выпускает Польша под названием «Трихопол».

Большинство препаратов на рынке не бренд-препараты, а дженерики. Если там, за рубежом, случаются прорывы, допустим, в области онкологии или еще чего-либо, тогда и появляются вот эти фирменные бренд-препараты. Но проходит какое-то время, заканчиваются сроки патентной защиты, и у других фирм также появляется право производить аналоги. И таких препаратов-дженериков на рынке очень много.

В советское время большинство зарубежных препаратов были дженериками. Бренд-препараты к нам пришли только после развала Советского Союза. А до этого подобные лекарственные средства были единичными, а если и были, то в широкую сеть обычно не поступали. Были польские, венгерские, югославские препараты, производимые дженерическими фирмами.

Некоторые дженерические фирмы имеют очень длинную, практически столетнюю историю, и никто на качество их препаратов не жалуется. Тогда наше фармпроизводство было развито, скажем так, не очень хорошо: после развала СССР у нас осталась буквально пара фармпредприятий.

Сейчас появились новые предприятия, и будут создаваться еще. Происходят реконструкции предприятий, открываются новые цеха, которые соответствуют международным правилам GMP. Они сертифицированы и выпускают качественную продукцию. Старые цеха закрываются, производства модернизируются.

Мы должны идти в ногу со временем. Не секрет, что наши производители производят препараты не только для Беларуси, но и для зарубежья. Их там регистрируют, к нам приезжает не только наша инспекция, но и инспекции из других стран. И они проверяют, насколько наше производство соответствует международным стандартам качества.

Для того, чтобы переломить ситуацию, как я и говорил, необходимы две вещи: первое — повышать квалификацию врачей и провизоров не от случая к случаю, а постоянно, и второе — работать с пациентами, так как пациент — основной потребитель. Лекарство — продукт сложный, и поэтому сам пациент определить качество препарата не всегда в состоянии.

Ну и, естественно, наши производители должны заниматься более активным продвижением препаратов на рынок, поскольку времена, когда врач и пациент сами искали информацию, прошли. Сегодня достаточно зайти в интернет и убедиться, сколько там всякой информации — и хорошей, и плохой. А пациент не является специалистом, чтобы оценить ее адекватно.

В какую рекламу производители белорусских препаратов должны вкладывать средства и сколько? Как медики относятся к рекламе по телевидению?

По телевидению можно рекламировать определенные препараты безрецептурного отпуска. И реклама должна быть интеллигентная, не должна хвалить свой препарат и хаять другие. Но иногда бывает просто засилье рекламы, когда в течение дня идет один и тот же ролик одного и того же препарата. Ведь это может сыграть и негативную роль.

Как тогда по-другому можно рекламировать препараты? С помощью плакатов, которые висят в аптеках и поликлиниках?

С помощью плакатов можно рекламировать только безрецептурные препараты. Есть другая вещь. Допустим, я читаю лекцию «Принципы проведения рациональной фармакотерапии», где говорю будущим врачам о том, что доктор должен дать информацию о препаратах. Ведь это не современное изобретение. Был такой известный терапевт Матвей Мудров, который писал так: «Врач должен написать рецепт четким почерком, прочитать его два раза внимательно, а затем растолковать больному вкус, цвет и действие оного. Тогда больной будет принимать его с восхищением, а сие восхищение, радость и уверенность иногда полезнее самого лекарства». Это было сказано почти двести лет назад.

Не надо изобретать велосипед. Основная фигура — врач. Например, назначил тот же отечественный препарат и сказал: «Знаете, есть препараты и дороже». Это как и обувь или часы. Вы думаете, что импортные, дорогие часы как-то по-другому показывает время? Да они все одинаково показывают время. Просто кто-то носит такие часы, а кто-то — наручные часы стоимостью в несколько тысяч долларов. Выбор у пациента должен быть.

Во всех странах мира предусмотрены определенные механизмы компенсации. Приобрести полностью все лекарства для лечения, допустим, онкозаболевания или эндокринного заболевания невозможно, естественно, эти расходы покрывает государство. А государство в свою очередь хочет, чтобы препарат был качественным и недорогим. Но это не значит, что у нас не будет современных препаратов, которые произведены недавно с высокой эффективностью и обладает высокой безопасностью.

Должны ли отечественные фармацевты-производители вкладывать средства в обучение врачей?

Знаете, не столько они, хотя именно они должны принять определенное участие в этом. Прежде всего, необходимо менять систему преподавания в вузах и на циклах повышения квалификации. Ведь на изучение, как я уже говорил, клинической фармакологии отведено просто мизерное количество времени. И опять же, как я уже заметил ранее, у нас введена должность врача клинического фармаколога — вот он должен быть основной фигурой подготовки врача в области фармакотерапии или, точнее, клинической фармакологии на рабочем месте.

Прежде всего, должно быть продвижение на государственном уровне, и лишь потом уже проведение маркетинговой политики наших производителей. А она зачастую оставляет желать лучшего. На кафедре клинической фармакологии мы постоянно получаем от зарубежных производителей информацию о своих препаратах, а вот отечественные, к сожалению, — у нас крайне редкие гости. Некоторые даже вообще не приходили.

В Беларуси выпускаются только дженерики или мы умеем производить и оригинальные препараты?

Есть у нас, конечно, и оригинальные препараты, разрабатываемые на основе различных растений, которые применяются в отечественной фармакологии. Выпускаются и препараты на основе высокоочищенных аминокислот. Но их доля невелика.

Насколько затратно такое мероприятие?

Оно высокозатратное, особенно если начать производить субстанцию для этих препаратов — их же надо потом куда-то реализовывать. Пока нам нецелесообразно открывать производство субстанций. Нам проще и дешевле купить качественную субстанцию и из нее произвести свои лекарственные препараты. Для этого на заводах существуют специальные отделы, которые проверяют, смотрят и постоянно в курсе дела, какая это субстанция, чья, кто производитель, кто покупатель, какие цены и так далее. Мы не покупаем вслепую. У нас есть и маркетинг, и проработки всех вопросов.

Стоит ли доверять белорусским производителям лекарственных средств?

А почему бы и нет? Какие аргументы есть, что этого не стоит делать? Я, например, при необходимости назначаю белорусские препараты. Мои друзья также принимают белорусские лекарства.