Несмотря на рост выявляемости аутизма во всем мире (в том числе в нашей стране –количество диагностируемых случаев выросло в 2,5 раза за 5 лет), родители детей с РАС (Расстройство аутистического спектра) сталкиваются с врачебным постулатом “аутизм не лечится”. Однако за последние 10 лет произошла реконцептуализация аутизма в научной области и это утверждение уже подвергается сомнениям.
Медицинская повестка по аутизму в России широко представлена на ежегодной международной научно-практической конференции “Аутизм. Вызовы и решения”. Уже в девятый раз она собрала ученых, врачей, педагогов, психологов, организаторов здравоохранения и образования со всего мира. Почему до сих пор нет системной лекарственной терапии аутизма и какие шаги делаются в эту сторону, рассказывают эксперты конференции.
Сложное расстройство
Расстройство аутистического спектра – это нарушение нейроразвития, проявляющееся в виде определенных паттернов поведения: нарушения коммуникации и социальных взаимодействий, стереотипное поведение, следование рутине, зависимость от предсказуемых последовательностей.
Аутизм – сложное гетерогенное расстройство, проявления которого изучены достаточно хорошо, а причины возникновения – нет. Диагноз РАС ставится по наблюдению за поведением, лабораторных тестов сегодня нет и генетический пренатальный скрининг также его не покажет.
Аутизм – это всегда ряд причин, каждая из которых может запустить или не запустить аутистический тип развития. Например, при аутизме были обнаружены генетические поломки, имеющие низкую пенетрантность. Это значит, что наличие определенной мутации приводит к проявлению этой мутации не у всех ее носителей, а у какого-то их процента. В сложности возникновения аутизма и лежит основная медицинская проблема.
“Все случаи аутизма разные. Каждый случай – один из тысячи тысяч аутизмом. Они все называются аутизмами, потому что имеют общие черты, но течение расстройства разное. Не только с биологической точки зрения, но и с точки зрения развития симптомов, которые могут меняться в течение жизни. Аутизм – это не статическое состояние. Кроме того, внешние факторы могут ухудшать его. Аутизм слишком сложное заболевание”, – говорит спикер конференции Питер Ллойд-Томас, независимый исследователь в области перевода науки об аутизме в терапию аутизма, член Научно-консультативного совета Исследовательского фонда Питта-Хопкинса, автор блога Epiphany ASD. В 2019 году он выступил на конференции Thinking Autism Conference в Лондоне, а в 2020 представил большой доклад на симпозиуме по трансляционной медицине в аутизме Synchrony; родитель 18-летнего парня с тяжелым аутизмом.
“Медицина основана на данных науки 20-летней давности. Современная медицина использует стандартизированные подходы. Это работает при общих состояниях. Однако если ребенок имеет уникальное состояние, которое свойственно для РАС, доктор даст стандартный ответ, что сегодня аутизм лечить невозможно. И технически это так. Но если начать изучать современные научные исследования в области аутизма, можно обнаружить, что некоторые свойства аутизма поддаются лечению”, – продолжает Питер Ллойд-Томас.
Сейчас ученые занимаются поиском биологических причин аутизма и его взаимосвязей с коморбидными заболеваниями и поиском биомаркеров для более ранней диагностики аутизма и его терапии.
“Официально диагноз РАС ставится психиатром. Распространенные среди людей с РАС коморбидные заболевания часто сложно распознать именно из-за аутизма. Поэтому врачи многих профилей должны понимать, что такое аутизм и намного глубже разбираться в его симптоматике. Мы рассматриваем данные, которые показывают, что обнаружение и лечение сопутствующих заболеваний уменьшают проявления основных черт аутизма”, – комментирует Стивен Эдельсон, сопредседатель конференции «Аутизм. Вызовы и решения», директор Института исследований аутизма в США (ARI).
При РАС распространены сопутствующие заболевания в области ЖКТ, сильные головные боли, мигрени, эпилепсия, экзема, аллергии, астма, ушные и респираторные инфекции, психические заболевания.
Наиболее перспективные медицинские исследования, представленные на конференции
Одно из многообещающих направлений медицинских исследований – это изучение кишечного микробиома и его роли в функционировании пищеварительной и иммунной систем, а также мозга. В 2019 году вышло исследование, подтверждающее, что фекальная трансплантация способна снизить проявление ключевых симптомов аутизма, где отмечались успехи пересадки микробиома детям с аутизмом, результаты которой сохранились через 2 года после самой процедуры. В том же году FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальных служб США) присвоило статус ускоренного рассмотрения для терапии по трансплантации микробиоты для лечения детей с РАС. Одним из условий получения статуса ускоренного рассмотрения является отмеченное в клинических испытаниях значительное улучшение качества терапии и отсутствие аналогов в мире. Исследование на конференции представил один из ведущих учёных исследовательской группы Джеймс Адамс, директор программы исследований аутизма/синдрома Аспергера в Университете штата Аризона.
Недавние исследования также показали, что РАС связано с некоторыми нейрометаболическими расстройствами (нарушения окислительно-восстановительных реакций, метилирования, обмена фолиевой кислоты, пурина, тетрагидробиоптерина, карнитина, аминокислот и метаболизма митохондрий). Обнаружение этой связи становится важным, поскольку метаболические расстройства поддаются лечению. Воздействуя на них, исследователи наблюдали улучшение симптомов аутизма. Данные о них представил Ричард Юджин Фрай, руководитель исследовательской группы в Неврологическом институте Барроу при детской больнице в Финиксе (штат Аризона, США), профессор Медицинского колледжа Университета Аризоны.
Активно ищут причины аутизма и в роли материнского иммунитета. Например, ученые обнаружили, что случившиеся во время беременности пренатальные инсульты (включая материнскую инфекцию) и активация материнского иммунного ответа могут увеличить риск возникновения РАС у ребенка. По аналогии с этим наличие материнских аутоантител к головному мозгу, обнаруженных примерно у 20% матерей, чьи дети подвержены риску развития аутизма, позволило выделить отдельный подтип РАС.
“Мы не можем и дальше рассматривать РАС как единое расстройство; скорее РАС надлежит понимать как большую группу расстройств с характерными поведенческими проявлениями, причины возникновения которых могут различаться”, – говорит Доктор Джуди Ван де Вoтер, ведущий в мире эксперт по иммунологии аутизма, профессор медицины в Калифорнийском университете в Дэвисе (США), один из авторов исследования.
Как потенциальной цели для различных схем лечения большое внимание уделяется ГАМК-эргической системе. У людей с РАС отмечена измененная экспрессия генов, сопутствующая нарушению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и целостности кишечного барьера. В связи с этим повышенный уровень глутамата в крови и тромбоцитах людей с РАС может быть связан с меньшим количеством мозжечковых ГАМК-ергических нейронов, менее активными ГАМК-синтезирующими ферментами и сниженным уровнем ГАМК в мозге. В этих условиях эксайтотоксичные уровни высвобождения глутамата запускают каскад разрушительных клеточных событий, приводящих к отсроченной гибели нейронов.
“В соответствии с нашим пониманием эксайтотоксичности глутамата разработка добавок ГАМК теоретически может быть полезна при лечении определенных фенотипов аутизма. Мы надеемся, что благодаря совместным усилиям нам удастся разработать лучшие варианты лечения”, – говорит Афаф Эль-Ансари, старший научный сотрудник Центральной лаборатории при Колледже наук (Саудовская Аравия), автор исследования.
Все эти данные позволяют говорить о перспективности медицинских вмешательств при аутизме и подчеркивают индивидуальный характер течения расстройства, поэтому необходимо проводить дальнейшие исследования и просвещать врачей различных профилей.
“Возникает очевидный вопрос родителей: “Куда обращаться за лечением?”. К сожалению, доктора во всем мире произносят парадигму, что аутизм не лечится. Пока научные данные не доходят до практики, мы будем это слышать”, – подытожил Питер Ллойд-Томас.
Какие вмешательства практикуют уже сегодня?
“Рассматривая различные добавки при аутизме, мы ориентируемся на принципы доказательной медицины и взвешиваем все плюсы и риски таких вмешательств. Мы используем наиболее приемлемые доказательства, это рандомизированные контрольные пробы, систематические ревью и мета-анализ”, – сказал доктор Дэн Россиньол, руководитель Rossignol Medical Center, сертифицированный семейный врач, президент Медицинской академии педиатрии для пациентов с особыми потребностями (FMAPS) и член Американской академии семейных врачей (FAAFP).
В своем докладе “Лекарства и нутрицевтики при аутизме: доказательный обзор» он подчеркнул: “Добавки и их эффективность находятся только на стадии исследовательского процесса. FDA пока не идентифицировало их как полноценное вмешательство. При этом одобренные медикаменты – антипсихотики и антидепрессанты, регулярно назначаемые при аутизме, – не показывают результатов в изменении ключевых аутичных симптомов и демонстрируют слабую доказательность эффективности по данным последних исследований”.
Родители детей с аутизмом являются постоянными покупателями сервиса iHerb, крупнейшего онлайн гипермаркета товаров для здорового образа жизни. Различные добавки и диетические продукты – значимая часть организации их жизни. iHerb в этом плане имеет наиболее широкий ассортимент качественной сертифицированной продукции. Причину популярности использования их товаров семьями с детьми с РАС, в том числе, можно найти в ряде исследований и докладах наших экспертов.