Осложнения, возникающие на фоне химиотерапии (ХТ), значимо снижают ее эффективность и ежегодно уносят сотни жизней. Как их спасти?

«Мы даже не знаем точно, сколько онкобольных умирает в больницах общего профиля от побочных эффектов ХТ», – говорит руководитель бизнес-юнита «Онкология» компании «Биокад» Светлана Банникова. Компания производит препараты для профилактики нейтропении, одного из наиболее частых, по данным РКИ, осложнений ХТ. Но в России проблема недооценена.

Что такое нейтропения

Этим термином обозначают снижение числа нейтрофилов, разновидности белых клеток крови, отвечающих за защиту организма от инфекции. При отклонении от порогового значения 2000 диагностируется нейтропения I степени тяжести, до 1500 и ниже – II и III. В большинстве случаев при таких показателях пациенту невозможно провести очередной цикл химиотерапии. Снижение числа нейтрофилов до 500 трактуется как нейтропения IV степени тяжести. При таком количестве нейтрофилов и температуре от 37,8 °С диагностируется фебрильная нейтропения (ФН).

ФН представляет угрозу для пациента: при развитии инфекции на фоне низкого уровня нейтрофилов вероятность летального исхода в течение 48 часов при отсутствии неотложной медицинской помощи составляет 20–50%. К последствиям ФН относится нарушение режима лечения – снижение доз противоопухолевых препаратов и/или удлинение интервалов между введениями, что уменьшает эффективность ХТ.

«ФН возникает при проведении около 5–10% циклов ХТ, а при некоторых схемах – и в 50% случаев. Но чаще уровень нейтрофилов снижается до уровня, не позволяющего проводить лечение цитостатическими препаратами в запланированный срок в нужном объеме», – объясняет Алексей Трякин, д. м. н., профессор, член правления Российского общества клинической онкологии.

Когда нейтропению необходимо победить

Поддерживать нормальный уровень нейтрофилов в крови пациента особенно важно при нозологиях, для которых принципиально соблюдение доз и сроков ХТ на различных этапах лечения. Например, при раннем раке молочной железы снижение дозы адъювантной ХТ на 15% уменьшает продолжительность жизни пациента, а на 35% и более – результаты лечения не отличаются от плацебо. Режимы лечения, применяемые в этих ситуациях, сопряжены с высоким риском развития ФН[1],[2].

К сожалению, по данным опросов, 40% онкологов в РФ при показателях крови пациента ниже безопасного уровня уменьшают дозы и увеличивают интервалы между введениями препаратов, что снижает эффективность лечения.

Такие ситуации требуют необходимой профилактики нейтропении препаратами класса гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ[3]) начиная с первого цикла лечения и во всех последующих, что отражено в клинических рекомендациях всех мировых[4] и российских сообществ (RUSSCO, АОР, RASSC). Г-КСФ ускоряют созревание нейтрофилов и помогают пациенту восстановиться после ХТ[5].

Существуют две формы препаратов класса Г-КСФ – короткого и пролонгированного действия (ПЭГ-Г-КСФ). Первые требуют минимум 7–11 ежедневных введений после каждого цикла ХТ. Часто их применение прерывают слишком рано, и к моменту проведения следующего цикла показатели крови не успевают восстановиться. ПЭГ-Г-КСФ необходимо вводить всего один раз на цикл ХТ. Такие препараты в течение нескольких недель контролируют показатели крови, более эффективны, чем короткие формы[6], и их применение позволяет минимизировать посещение клиник.

По оценке профессора Трякина, в применении Г-КСФ нуждается около 20% курсов ХТ.

Согласно международным клиническим рекомендациям, в отдельных клинических ситуациях Г-КСФ являются обязательным компонентом основного режима лечения[5].

Эффективность терапии

В ЕС и США продажи препаратов для профилактики нейтропении значительно выше, чем самых больших блокбастеров в онкологии.

Опубликованные результаты проведенного в США анализа[7] влияния корректной профилактики Г-КСФ на популяцию больных раком легкого, молочной железы, онкогинекологическими опухолями и неходжкинскими лимфомами показали, что в течение десяти лет на 3,3 млн сократилось количество случаев развития ФН, было предотвращено 354 тыс. случаев неполноценно проведенного цикла ХТ, а экономия средств на лечение по сравнению с группой, где Г-КСФ не использовались, составила $119 млрд.

В российской онкологии профилактика ФН недооценена, несмотря на ее высокую социальную значимость, сожалеет Светлана Банникова. Из-за недостаточного финансирования ей не уделялось должного внимания ни государством, ни специалистами.

Государство оплачивает лишь лечение уже развившейся ФН, а ее профилактика практически не финансируется, объясняет профессор Трякин. Сейчас у пациента есть два варианта получения препаратов класса Г-КСФ – и оба неудобные. При первом он выписывается из стационара после ХТ и пытается получить препарат у онколога по месту жительства. Однако запись к врачу может быть только через несколько недель, он может отказаться выписывать препарат, поэтому пациент страдает от нейтропении либо покупает Г-КСФ самостоятельно по 20–30 тыс. руб. за цикл.

При втором варианте стационары оставляют пациента на несколько дней, чтобы ввести ему Г-КСФ. «Так как в большинство тарифов лечения эти препараты не включены, стационар, по сути, оплачивает их из своих средств. Поэтому много пациентов получают, например, один укол короткой формы Г-КСФ вместо необходимых семи», – объясняет профессор Трякин.

В 2021 году препараты класса Г-КСФ, в том числе пролонгированного действия, более эффективные и удобные в использовании, в качестве поддерживающей терапии были включены в 40 из нескольких сотен схем химиотерапии. Сейчас медицинское сообщество и пациенты обеспокоены тем, что, судя по проектам схем ХТ на 2022 год, эти препараты останутся лишь примерно в 20 схемах.

«Логика этого решения не прослеживается. Например, препарат исчез из популярных схем лечения раннего РМЖ, где он особенно необходим. Сама идея убрать поддерживающую терапию неправильна, так как одна из главных наших задач – помочь пациенту пережить крайне токсичное лечение», – объясняет профессор Трякин.

«Мы надеемся, что сейчас, когда выделяются большие средства на то, чтобы улучшить ситуацию с лечением онкобольных, администраторы от здравоохранения услышат доводы о важности профилактики нейтропении и начнут финансировать это направление», – говорит Светлана Банникова.

Список литературы

  1. Jesus Anampa, Della Makower & Joseph A. Sparano. Progress in adjuvant chemotherapy for breast cancer: an overview. BMC Medicine volume 13, Article number: 195 (2015).
  2. Bonadonna G, Moliterni A et al. 30 years’ follow up of randomised studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study. BMJ. 2005 Jan 29; 330(7485):217.
  3. Arlene Chana, Scott McGregorb et al. Utilisation of primary and secondary G-CSF prophylaxis enables maintenance of optimal dose delivery of standard adjuvant chemotherapy for early breast cancer: An analysis of 1655 patients. The Breast 23 (2014) 676e682www.elsevier.com/brsthttp://dx.doi.org/10.1016/j.breast.2014.07.0040960-9776/©2014 Elsevier Ltd. All rights reserved.
  4. Berman R, Davies A, Cooksley T, Gralla R, Carter L, Darlington E, Scotté F, Higham C. Supportive Care: An Indispensable Component of Modern Oncology. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2020 Nov;32(11):781-788. doi: 10.1016/j.clon.2020.07.020. Epub 2020 Aug 16. PMID: 32814649; PMCID: PMC7428722.
  5. Management of Neutropenia. NCCN Guidelines Version 4.2021.
  6. Aapro M, Boccia R, Leonard R, et al. Refining the role of pegfilgrastim (a long-acting G-CSF) for prevention of chemotherapy-induced febrile neutropenia: consensus guidance recommendations. Support Care Cancer. 2017;25(11):3295-3304. doi:10.1007/s00520-017-3842-1.
  7. Sexton Ward A, Kabiri M, Yucel A, Silverstein AR, van Eijndhoven E, Bowers C, Bensink M, Goldman D. The long-term social value of granulocyte colony-stimulating factors. Am J Manag Care. 2019 Oct;25(10):486-493. PMID: 31622064.

Материал опубликован в специальном выпуске GxP News «Онкопомощь» в Ноябре 2021.