Фебрильная нейтропения: что должны знать врачи и пациенты

Термином «нейтропения» обозначают снижение числа нейтрофилов. Нейтрофилы — разновидность белых клеток крови, отвечающих, в том числе, за защиту организма от инфекции. В норме их должно быть 2000. При отклонении от порогового значения диагностируется нейтропения первой степени тяжести. Когда нейтрофилы снижаются до 1500 и ниже, это уже нейтропения второй степени тяжести. Если нейтрофилов становится меньше 1000, это нейтропения третьей степени тяжести.

При показателях ниже 1500 в большинстве случаев пациенту не удается провести очередной курс ХТ. Такое состояние называет дозолимитирующей нейтропенией.

Снижение числа нейтрофилов до 500 клеток трактуется как нейтропения четвертой степен тяжести. При наличии температуры от 37.8°С  и выше при таком числе нейтрофилов (от 500 и менее) это состояние уже называется фебрильной нейтропенией (ФН) и представляет серьезную угрозу для жизни пациента, требующую незамедлительного медицинского вмешательства.

Лихорадку  вызывает какая-то присоединившаяся инфекция, потому что клеток, призванных с ней бороться, в организме катастрофически мало. В результате,  нарушается режим основного лечения, приходит снижение доз противоопухолевых препаратов, что значимо уменьшает эффективность ХТ. При повторном проявлении фебрильной нейтропении потенциально эффективное лечение приходится отменять.

Фебрильная нейтропения —жизнеугрожающее состояние. При развитии инфекции на фоне низкого числа нейтрофилов существует 20-50% вероятность летального исхода в течение 48 часов при отсутствии неотложной медицинской помощи.

Пик падения нейтрофилов происходит примерно на шестые сутки после завершения ХТ. Поэтому необходимо знать: если у пациента с четвертых суток после завершения очередного цикла ХТ температура превышает 37,8  °С, необходимо немедленно назначить антибиотик¹ со спектром эффективности для грамотрицательной флоры, что позволит  выиграть как минимум сутки для принятия решения о дальнейших действиях.

Поддерживать нормальный уровень нейтрофилов в крови пациентов особенно важно при нозологиях, для которых принципиально соблюдение доз и сроков ХТ на всех этапах лечения — и до операции и после нее.

Доказано, что при раннем раке молочной железы (РМЖ) проведенный в полном объеме курс ХТ, с высокой долей вероятности, позволяет достигнуть ремиссии на долгие годы жизни. Лучший эффект при этом дают так называемые дозоуплотненные режимы лечения, когда введения препаратов идут каждые 2 недели^2,3. За это время у пациента не успевают восстановиться показатели крови до безопасного уровня и развивается нейтропения  3-4 степеней тяжести.

Проведенные  опросы врачей-онкологов в РФ показали, что если показатели крови пациента ниже безопасного уровня, к сожалению, 40% опрошенных докторов  предпочитают снижать дозы и увеличивать интервалы между введениями препаратов, что достоверно снижает эффективность лечения. Так, доказано, что при раннем РМЖ снижение дозы адъювантной (послеоперационной) химиотерапии на 15% существенно уменьшает продолжительность жизни пациента, а при снижении дозы на 35% и более результаты лечения сопоставимы с плацебо: т.е. как будто эти больные никогда не получали ХТ.

В этих случаях, химиотерапию необходимо проводить на фоне первичной профилактики нейтропении препаратами класса Г-КСФ.⁴ Согласно международным клиническим рекомендациям в отдельных клинических ситуациях, препараты класса Г-КСФ, на текущий день, рассматриваются как обязательный элемент основной терапии.

Давно доказано: чтобы помочь пациенту восстановиться после ХТ необходимо применять специальные препараты класса  гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (далее Г-КСФ), ускоряющие созревание нейтрофилов⁵. Долгое время Г-КСФ назначали для сокращения времени уже развившейся нейтропении, то есть, после того, как проблема уже проявилась. Сейчас всеми мировыми (NCCN, ASCO, ESMO, MASSC и др.)⁶ и российскими сообществами¹  (RUSSCO, АОР, RASSC) доказано, что   нейтропению необходимо профилактировать Г-КСФ, начиная с 1 цикла лечения и на всех последующих на фоне целого спектра режимов ХТ.

Существуют две формы препаратов класса Г-КСФ: короткого и пролонгированного действия. Первые требуют минимум от 7 до 11 ежедневных введений после каждого цикла ХТ. Часто их применение прерывают слишком рано, и к моменту проведения следующего курса ХТ показатели крови пациента не успевают восстановиться.

Г-КСФ пролонгированного действия — это модифицированные молекулы, их необходимо вводить всего один раз на цикл ХТ. Такие препараты в течение нескольких недель контролируют показатели крови, более эффективны, чем короткие формы⁷ и их применение позволяет минимизировать посещение клиник.

При назначении дозоуплотненной ХТ применение пролонгированных форм Г-КСФ является особенно предпочтительным с точки зрения соблюдения запланированных доз и расписания терапии, а также безопасности самого пациента.

При лечении метастатического рака, например, молочной железы (мРМЖ), нет необходимости соблюдать интенсивность доз. Наоборот, как доказали многочисленные исследования ^2,3,4, в этих случаях необходимо удлинять интервалы и снижать дозы между курсами ХТ, чтобы максимально продлить жизнь пациенту.

До сих пор для восстановления показателей крови  используют глюкокортикостероиды: дексаметазон, преднизолон. Эти препараты при массе позитивных моментов обеспечивают много негативных последствий и стимулируют развитие тяжелых хронических заболеваний, кроме того, маскируют истинное состояние организма, поэтому они не должны использоваться для «подгонки» показателей крови под нужные значения.

В 2019 году в США были опубликованы результаты исследований⁸ о влиянии корректной профилактики препаратами класса Г-КСФ на популяцию больных раком легкого, молочной железы, онкогинекологическими опухолями и неходжкинскими лимфомами. Десятилетние наблюдения показали, что профилактическое применение Г-КСФ сократило на 3,3 млн количество случаев развития фебрильной нейтропении, предотвратило 354 000 случаев неполноценно проведенного курса ХТ, снижающего выживаемость, и принесло $119 млрд в бюджет страны по сравнению с группой, в которой не проводилась профилактика препаратами Г-КСФ.