Как НМИЦ эндокринологии внедряет новые методы лечения заболеваний щитовидной железы

Ежегодно, начиная с 2008 года, по инициативе Европейской тиреоидологической ассоциации (European Thyroid Association, ETA) 25 мая отмечается Всемирный день щитовидной железы. В этот день вместе с ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России разбираем самые передовые методы лечения заболеваний щитовидной железы, разрабатываемые сейчас в России.

Щитовидная железа считается одним из самых больших органов эндокринной системы. Она вырабатывает гормоны, регулирующие обмен веществ, способствует регулированию потребления кислорода клетками организма и в целом оказывает прямое влияние на обмен веществ, работу сердечно-сосудистой системы, умственное и физическое развитие, состояние костной ткани.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность заболеваний щитовидной железы занимает среди всех эндокринных нарушений второе место после сахарного диабета. Различными дисфункциями щитовидной железы страдает не менее трети населения земного шара.

В Российской Федерации заболевания ЩЗ имеются почти у 40% населения. По статистике, узловые формы зоба, как с нарушением функции железы, так и без нее, чаще всего диагностируют у женщин, у них же чаще возникают и аутоиммунные заболевания: болезнь Грейвса, Базедова, аутоиммунный тиреоидит. Рак щитовидной железы встречается у обоих полов.

Заболевания щитовидной железы в нашей стране находятся в топе, и многие из них напрямую связаны с недостаточным получением йода с пищей. У более 14 млн человек, по статистике (хотя на самом деле при массовой диагностике эта цифра может быть выше в три раза), имеются узловые образования щитовидной железы. Эти образования различны по своей природе, и во многих случаях (примерно 6-10%) прощупываемый (пальпируемый) узел в железе является раком. Всего около одного миллиона наших жителей, к сожалению, имеют этот диагноз.

«Согласно многолетним медицинским наблюдениям, снижение функции щитовидной железы развивается у 8% лиц старше 60 лет, а зоб встречается у 10-30% населения, проживающего в регионах йодного дефицита. Заболевания щитовидной железы опасны тем, что ее патологии часто маскируются под симптомы заболеваний других органов. Поэтому ничего не подозревающий человек на ранних этапах болезни, как правило, отправляется за помощью не к врачу-эндокринологу, а к специалистам общей медицинской практики», – рассказывает директор НМИЦ эндокринологии, заведующая кафедрой персонализированной и трансляционной медицины, член-корреспондент РАН, врач высшей квалификационной категории Наталья Мокрышева.

Дефицит йода и аутоиммунные заболевания

Хроническая нехватка йода – причина 80% заболеваний ЩЗ. Природный дефицит этого микроэлемента в той или иной степени существует на всей территории Российской Федерации. В особо тяжелых случаях нехватка йода приводит не только к патологиям ЩЗ, но и к прочим нежелательным состояниям: физическая и умственная отсталость, кретинизм, опухолевые заболевания, бесплодие. По данным ВОЗ, в мире около 50 млн человек имеют выраженную умственную отсталость именно вследствие дефицита йода.

Доказано, что у людей, постоянно проживающих в условиях ограниченного потребления йода и не получающих йодной профилактики в питании, умственные показатели (уровень IQ) снижаются на 10-13%, что ассоциируется со снижением учебной успеваемости детей, а среди взрослых – со сниженной экономической продуктивностью и, соответственно, более низкими зарплатами.

Особое опасение вызывает тот факт, что при недостатке этого микроэлемента в организме человека в сотни раз возрастает риск радиационно-индуцированного рака щитовидной железы у детей в случае радиационных катастроф.

Следует отметить, что абсолютно все йододефицитные заболевания могут быть предотвращены. И в то же время патологические изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению и реабилитации.

К сожалению, из-за отсутствия системной йодной профилактики в нашей стране отмечается рост заболеваний щитовидной железы с увеличением вдвое за последние 10 лет. Об этом свидетельствуют результаты контрольно-эпидемиологических исследований йододефицитных заболеваний, проведенных ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в регионах России с 1999 года по настоящее время. Эта важнейшая работа и сейчас ведется под руководством главного внештатного эндокринолога России академика РАН Ивана Ивановича Дедова, президента государственного научного центра «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Героя Труда Российской Федерации. Скрупулезно собранные специалистами центра статистические данные позволили создать карту йодной обеспеченности населения страны, а также научно обосновать необходимость законодательного закрепления системной йодной профилактики с помощью йодированной пищевой соли.

«Министерство здравоохранения при активном участии НМИЦ эндокринологии разработало законопроект о профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода. В настоящее время этот документ находится на этапе согласования с федеральными органами исполнительной власти. Все эндокринное сообщество с нетерпением ждет принятия этого важного и долгожданного федерального закона. Целенаправленно работают над профилактикой йододефицитных заболеваний специалисты Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). По их инициативе не так давно разработаны „Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения”, позволившие обеспечить обязательное использование йодированной соли в организованном питании детей», – продолжает Наталья Мокрышева.

Щитовидная железа в иммунологии называется «забарьерным» органом, то есть она заведомо при повреждении имеет больше шансов подвергаться аутоиммунным атакам. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы до сих пор остаются загадкой, и медицинское сообщество пока может только компенсировать недостаток или избыток функции органа, но не имеет безопасных и надежных методик предотвращения аутоагрессии.

Поиск молекулярных нарушений в генах может привести к определению новых таргетных мишеней для лечения этих заболеваний и стать попыткой прерывания порочной цепочки каскада аутоиммунных реакций. Именно поэтому многие исследования в НМИЦ эндокринологии, в том числе проводимые в партнерстве с ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова», посвящены изучению дифференцировки регуляторных В-лимфоцитов, которые производят антитела.

Совместно с ФГБНУ «Институт молекулярной биологии имени В. А. Энгельгардта» РАН специалисты НМИЦ эндокринологии разработали диагностическую панель антител и биочип для их мультиплексного анализа с целью диагностики латентных, то есть еще не развившихся клинически аутоиммунных патологий, в том числе заболеваний щитовидной железы. В итоге сегодня всего по одной капле крови можно получить информацию о многих патологических процессах щитовидной железы, которые у пациента уже есть или могут появиться в будущем.

Гормональные исследования и радионуклидная терапия

В настоящее время в России наблюдается тенденция роста заболеваемости узловым и многоузловым зобом у лиц старше 50 лет. За последние пять лет, по данным Росстата, рост узловых форм зоба у пожилых людей вырос с 70,5 до 103,6 случаев на 100 тысяч населения. В этой возрастной группе узловые образования чаще автономно (так называемая функциональная автономия) выделяют тиреоидные гормоны, и поэтому наибольшая заболеваемость тиреотоксикозом установлена у лиц старше 60 лет. Число новых случаев увеличилось с 8,5 до 15,7 на 100 тысяч населения, а ежегодный прирост заболеваемости составил 3,4%.

В общей популяции существует отдельная группа людей, которым показаны скрининговые исследования. В первую очередь это те пациенты, которые имеют в анамнезе лучевую терапию на область шеи и средостения. В группу риска входят также пациенты с семейными формами рака щитовидной железы или с заболеваниями, в рамках которых может быть диагностирован рак щитовидной железы. Во всех остальных случаях диагностика узлов щитовидной железы основывается на пальпации и гормональных исследованиях.

Вероятность наличия рака в пальпируемом узле составляет в среднем от 3,5 до 4%. При непальпируемых узлах корректнее говорить о микрокарциноме, которая является микрофокусом высокодифференцированного папиллярного рака. Иногда рак щитовидной железы может дебютировать изменением или охриплостью голоса, которая вызвана поражением возвратного гортанного нерва. Подавляющее большинство раков щитовидной железы (так называемые высокодифференцированные раки) имеют благоприятное течение, и даже на стадии метастазов в лимфоузлы шеи возможно полное излечение больных.

Но есть особая форма рака, происходящего из так называемых С-клеток железы, не продуцирующих классические тиреоидные гормоны, но вырабатывающих кальцитонин (особый гормон, играющий важную роль во внутриутробном развитии человека).

Раковая опухоль из этих клеток, так называемый медуллярный рак, достаточно коварна в плане диагностики. Она и при УЗИ, и при пункционной биопсии может не иметь убедительных признаков, свидетельствующих о злокачественном процессе. Нередко по результатам биопсии медуллярный рак попадает в группу доброкачественных образований и исключается из дальнейшего диагностического алгоритма. Поэтому более половины всех случаев выявляются уже на 3-4-й стадиях, когда прогноз лечения существенно ухудшается, и именно поэтому оценка кальцитонина крови является важным маркером выявления этого рака.

Существует классификация THIRADS, где совокупность определенных ультразвуковых признаков позволяет оценить вероятность злокачественного поражения. Учитывая категорию THIRADS и размер узла, врач решает вопрос о назначении пациенту тонкоигольной аспирационной биопсии. Результаты биопсии оцениваются в соответствии с классификацией по шести категориям, выделенным на основании результатов цитологического исследования. Для каждой категории даны рекомендации по необходимости и виду вмешательства.

В 2020 году специалисты Института онкоэндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» разработали оригинальную инновационную методику для измерения стандартизированного захвата 131-йода (Standardised Uptake Value, SUV) щитовидной железой. Эта инновация была успешно представлена на состоявшемся в Вене XX Конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM).

«Разработанная методика заключается в использовании изображений различной модальности для составления радиометаболического профиля патологического очага, изучения радиокинетики патологического процесса. Разнообразие радионуклидов, используемых в совмещенных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и компьютерной томографии (формат ОФЭКТ/КТ), существенно расширяет область применения количественной оценки метаболических нарушений. Установлено, что новая методика повышает чувствительность сканирования пораженных участков на 40%», – комментирует директор НМИЦ эндокринологии Наталья Мокрышева.

В Институте онкоэндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России также разработана и успешно применяется методика дозиметрического планирования радионуклидной терапии со 131-йодом для доброкачественных образований щитовидной железы.

Помимо этого, в НМИЦ эндокринологии создан первый в России специализированный дозиметр пациента для планирования радиойодтерапии тиреотоксикоза.

Сохранить здоровье поможет эндокринолог

Профилактика заболеваний щитовидной железы является важнейшим условием сохранения здоровья. Согласно статистике, большинство заболеваний щитовидной железы появляется после перенесенных стрессов – однократных острых или постоянно действующих мелких. В связи с этим в профилактике щитовидной железы важнейшее место занимает стрессоустойчивость. Для ее выработки необходимо, чтобы у человека был нормальный режим сна и бодрствования. Также нужно стараться избегать психоэмоционального перенапряжения.

Основным методом предотвращения заболеваний ЩЖ является всеобщее йодирование соли, которое рекомендовано ВОЗ в качестве универсального, высокоэффективного метода массовой йодной профилактики. Всеобщее йодирование соли означает, что практически вся соль, продающаяся в магазинах и используемая в пищевой промышленности, должна быть йодирована. В качестве йодирующей добавки рекомендовано использовать йодат калия.

Еще один существенный фактор, запускающий деструктивные процессы в щитовидке, – инфекционные заболевания. Особенно опасны острые вирусные инфекции: ОРЗ, ОРВИ, грипп, а также хронические инфекционные процессы в лор-органах (ухо, горло, нос). В таких случаях для профилактики заболеваний щитовидной железы необходимо повышать защитные свойства организма, а также санировать полость рта и носа, чтобы в организме не было хронических очагов инфекции. Ничто так не служит укреплению иммунитета, как здоровый образ жизни: правильное питание, достаточная физическая активность, регулярное пребывание на свежем воздухе, упорядоченная повседневная жизнь.

Пониженная выработка гормонов ЩЖ проявляется в увеличении веса и повышении содержания холестерина, слабости, сонливости, повышенной утомляемости, отеках лица и конечностей, депрессивных состояниях, нарушении сна, менструального цикла, снижении потенции (у мужчин). Сухость кожи, ломкость ногтей и волос, запоры, слабая пульсация, ухудшение памяти и внимания также могут быть признаками нарушений функционирования щитовидной железы.

При повышенной выработке гормонов ЩЖ возникают жалобы на общую слабость, недомогание, бессонницу и раздражительность. Отмечаются повышение артериального давления, дрожь в конечностях или всем теле, снижение веса даже при условии полноценного питания, нарушение менструального цикла (для женщин) и снижение потенции (для мужчин). Кроме того, наблюдаются повышенная потливость, непереносимость жары, жидкий стул, нарушения в работе сердца, тахикардия. Возможны нарушения зрения, проявляющиеся в неприятных ощущениях в глазах, двоении, выпячивании глазных яблок, – это особое заболевание, эндокринная офтальмопатия, ассоциированная с поражением щитовидной железы и чаще регистрируемая у курильщиков.

При появлении самых первых проблем в организме необходимо посетить врача-эндокринолога. Он назначит лабораторные и/или инструментальные исследования, определит диагноз и назначит мероприятия по лечению и профилактике болезни.

Материал подготовлен руководителем пресс-службы НМИЦ эндокринологии Минздрава России Александром Ужановым.